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REGISTRACION DE NUEVO PACIENTE
Para ofrecerle un mejor servicia, por favor complete la siguiente formo confidencial. La información proporcianado es importante para su salud dental.

Informacion del Paciente

Género:
Estado Civil:

Informacion Del Seguro

ASIGNACIÓN Y LIBERACIÓN
Yo certifico que, yo, y/o mis dependientes, tienen cobertura de seguro con   (arriba indicado)   y doy asignación directa a Bello-Burgos Smiles de todos los beneficios de mi seguro. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por mi seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones al seguro. El dentista mencionado anteriormente puede usar mi información médica y puede revelar dicha información a la Compañía(s) de Seguro antes mencionada y sus agentes con el propósito de obtener el pago de servicios y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terminará cuando mi plan de tratamiento actual sea completado y cuando se haya cancelado la totalidad del los servicios prestado.

Empleador/Escuela

Contacto en caso de Emergencia

Historial Dental

A estado bajo el cuidado de algún doctor (tratamiento médico) en los últimos dos años?:

Informacion Dental

¿Apretar o rechinar los dientes?:
¿Morder sus labios o mejillas regularmente?:
¿Sostener en su boca objetos ajenos a ella?:
¿Respirar por la boca mientras está despierto ó dormido?:
¿Mandíbulas cansadas especialmente por la mañana?:
¿Fuma o mastica tabaco?:

Alguna vez usted-

¿Ha recibido tratamiento de ortodoncia?:
¿Cirugía oral?:
¿Ha recibido tratamiento periodontal?:
¿Le han ajustado sus dientes u/o mordida?:
¿Ha usado una placa de mordida o un protector bucal?:
Ha tenido una lesion seria en su boca o cabeza?:

Alguna vez ha experimentado-

¿Un cliqueo/chasquido en su mandibula?:
¿Dolor? (Articulación mandibular, oido, a un lado del rostro):
¿Problemas ábriendo/cerrando la boca?:
¿Problemas masticando en alguno de los lados de la boca?:
¿Dolores de cabeza, de cuello o de hombros?:
¿Inflamación muscular (cuello, hombros)?:

Mujer

¿Se encuentra embarazada?:
Esta lactando?:
¿Está tomando pastillas anticonceptivas?:

Historia Medica

¿Corazón (cirugía, enfermedad, ataque)?
Dolor en el pecho
Enfermedad cardíaca congénita
Soplo cardiaco
Presión sanguínea alta
Prolapso de la válvula mitral
Válvula cardíaca artificial
Marcapasos
Fiebre reumática
Artritis/Reumatismo
Medicamentos de cortisona
Tobillos hinchados
Derrame cerebral
Dieta (Especial/Restringida)
Articulaciones artificiales
Problemas de riñon
Ulceras
Diabetes
Problemas de tiroides
Glaucoma
Lentes de contacto
Enfisema
Tuberculosis
Asma
Fiebre de heno
Sensibilidad al latex
Alergia o urticaria
Problemas de sinusitis

Indique cuál de los siguientes ha tenido o tiene

SIDA
HIV Positivo
Transfusión de sangre
Hemofilia
Enfermedad de células falciformes
Le salen moretones con facilidad
Enfermedad del hígado
Ictericia
Desorden neurológico
Epilepsia o convulsiones
Desmayos o convulsiones
Nervios/Ansiedad
Cuidado psiquiátrico
Cuidado psicológico
Radioterapia
Tumores
Inflamación por el frio/ ampollas por la fiebre
Hepatitis A or B
Enfermedades venereas

Yo certifico y entiendo que la información indicada es necesaria para proveerme un cuidado dental de una manera eficiente y segura. Yo he respondido al máximo de mi conocimiento. Si en un futuro se necesitara más información, doy mi autorización para que se consulte con el respectivo proveedor medico o agencias, quienes podrían proveerles dicha información. Yo notificaré al doctor (a) sobre cualquier cambio en mi salud o en mis medicamentos. Por este motivo, no voy a responsabilizar a mi dentista, o a cualquier otro miembro de su personal, por cualquier error u omisión que pueda haber tenido al llenar este formulario.

Consentimiento Para el Uso y Divulgación de Infomación de Salud

Section A: el paciente da su consentimiento

Section B: Al paciente - - por favor lea las siguientes declaraciónes cuidadosamente Propósito del Consentimiento: Al firmar esta forma, usted nos otorgará su consentimiento para que podamos usar y divulgar su infor­mación de salud para así, llevar a cabo tratamientos, actividades de pagos y operaciones de salud.

Aviso sobre Prácticas de Seguridad: Usted tiene derecho a leer nuestro Aviso sobre Prácticas de Privacidad antes de decidir si quiere firmar este consentimiento. Nuestro Aviso provee una descripción de nuestros tratamientos, actividades de pagos y operaciones de salud, de los usos y divulgación que podríamos hacer de su información de salud protegida, y de otros asuntos importantes sobre su información de salud protegida. Una copia de nuestro Aviso acompaña a este Consentimiento. Le alentamos a que lea cuidadosamente antes de firmar este consentimiento.

Conservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad de cómo están descritas en nuestro Aviso sobre Prácticas de Privaci­dad. En el caso de cambiar nuestras prácticas de privacidad, pondremos en circulación un aviso revisado sobre Prácticas de Privacidad, que contendrá los cambios. Dichos cambios podrían ser aplicados a cualquier información de salud protegida que tengamos de usted. Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso sobre Prácticas de Privacidad, incluyendo revisiones hechas de nuestro Aviso, en cualquier mo­mento contactando al número (305) 477-5299.

Firma
Al firmar este formulario, yo he tenido la completa oportunidad de leer y considerar el contenido de ésta forma de Consentimiento y de su Aviso sobre Prácticas de Privacidad. Yo entiendo que, al firmar esta forma de Consentimiento, les estoy otorgando mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información de salud protegida para poder llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de salud.

Consentimiento Para el Tratamiento

  1. En pleno uso de mis facultades autorizo al doctor y/o a la persona designada del equipo de trabajo a que me tomen rayos-x, estudien modelos, fotografías y cualquier otro tipo de ayudas que el doctor considere apropiadas para hacer un diagnostico exhaustivo, cubriendo así, mis necesidades dentales.
  2. Después de dicho diagnóstico, autorizo al doctor para que realice todos los tratamientos acordados conjuntamente, y llevar a cabo dicha asistencia como es requerida para proveer un cuidado apropiado.
  3. Yo acepto el uso de anestésicos, sedantes y cualquier otro medicamento que sea necesario. Entiendo a cabalidad que el uso de agentes anestésicos trae ciertos riesgos. Entiendo que puedo pedir una explicacion detallada sobre cualquier posible complicación. Soy consiente que el éxito de mi tratamiento depende del cumplimiento de las instrucciones de cuidado en el hogar, hygiene oral y ciertas instruc¬ciones. Entiendo que no hay garantías o certeza de parte de ninguna persona en la práctica respecto al resultado que pueda obtener.
  4. Entiendo que la odontologia no es una ciencia cierta o exacta, y que por ende, profesionales acreditados no pueden garantizar resulta­dos en su totalidad.

Yo he leído y entendido todo lo anteriormente explicado.

AUTORIZACIÓN DE RECIBO DE BENEFICIOS DENTALES:

Es un placer para nosotros aceptar pacientes que cuentan con seguro dental. Nuestra oficina con mucho gusto se encargara de presentar y archivar las formas de su seguro sin cargo alguno, a manera de cortesía. Sin embargo, requerimos que su deducible y copago (usualmente 20%-50%) sean pagados al momento del servicio. No podemos facturarle a su compañía de seguros a menos que usted nos provea la información del mismo. Usted a través de la presente, autoriza se haga a su seguro una reclamacion de reembolso por beneficios den¬tales recibidos, y que este reebolso sea pagado directamente a Bello-Burgos Smiles>. Su póliza de seguros es un contrato entre usted y su compañia de seguros. Nosotros no somos, ni hacemos parte de dicho contrato, si su compañia de seguros no ha pagado el monto total de su cuenta durante los primeros 60 días, el balance se vencerá automáticamente y será asumido por usted.

POLITICA FINANCIERA

Nosotros tratamos a cada uno de nuestros pacientes con igual cuidado, tenga o carezca de seguro. Desafortunadamente algunas compañí¬as de seguros no siempre cubren ciertos procesos establecidos, aceptados y/o de rutina. Creemos que usted se merece el mejor trata¬miento posible y que eso no debería estar influenciado por las pólizas de las compañías de seguros. Debido a que no tenemos acceso a cada plan de contrato, es dificil para nosotros conocer cada limitacion, deducible o indemnización para cada procedimiento. Es importante que usted sepa la cobertura de su póliza. Nuestra práctica está comprometida a proveer el mejor tratamiento para nuestros pacientes y cobra¬mos lo que es consuetudinario y razonable para nuestra área. Usted es responsable del pago independientemente de cualquier determi¬nación arbitraria por parte de la compañia de seguros acerca de las tarifas usuales o consuetudinarias.

Entiendo y acepto que todos los servicios prestados a mí, mis dependientes u otros asignados por mí a mi cuenta deben ser cargados directamente a mí. Además, entiendo que soy personalmente responsible del pago. Si yo suspendo el tratamiento, los honorarios por servicios prestados serán exigibles y pagaderos inmediatamente. Si los honorarios de los servicios profesionales no se pagan de conformidad con lo dispuesto en la misma, los honorarios razonables de abogados, además de los cargos financieros aplicables y gastos previstos por la ley se incluirán en el cálculo de la cantidad adeudada. Los cargos financieros se pueden aplicar a todas las cantidades que tengan por lo menos 30 días de mora a una tasa de 1,5% mensual (tasa annual del 18%). Si la cuenta está en mora y entregada a cobros, reconozco que seré re¬sponsable de todos los costos razonables relacionados con la recaudación efectiva.

Tarífas:

  1. 1) Los ca-pagos se deben de pagar en su totalidad en el momento y día del servicio. De no ser pagados en su totalidad al finalizar el día laboral, una tarífa de $10.00 sera agregada a su ca-pago.
  2. 2) Si no se han hecho arreglos previos con nuestro departamento de finanzas de cualquier tipo, cualquier cuenta con balances pendientes de más de 28 días se cobrará una tarifa de re-facturación de $50.00 por cada ciclo de 28 días.
  3. El cargo por cheque devuelto por fondos insuficientes, entre otros, será de $50.00.
He leído esta póliza financiera. Entiendo y estoy de acuerdo con esta póliza financiera.

POLITICA DE CONCELACIÓN DE CITAS/CITAS PERDIDAS

Su cita ha sido separada para usted, lo que hace que ese tiempo no esta disponible para otros pacientes. Por esta razón, requeri¬mos por lo menos. 24 horas de anticipación de notificación si necesita cancelar o reprogramar su cita. Para cada cita perdida o sin cancelar con menos de 24 horas de notificación, la oficina le cobrará $35.00 de penalidad. De no recibir un recordatorio en cualquier forma, sigue siendo su responsabilidad recordar y asistir a su cita. Las llamadas de recordatorios son una cortesía.
He leído y entiendo la póliza de cancelación de citas:

POLITICA DE VIDEO, AUDIO Y FOTOGRAFIA

El paciente por medio de la presente autoriza a los doctores a usar, reproducir y publicar video, audio, forografías y/o ilustraciones computarizadas de sus dientes/boca o rostro, para propósitos educa­tivos o promocionales y renuncia a cualquier queja en contra de cualquier parte basada en el uso de estas imágenes, de igual manera, renuncia a cualquier queja que implique que el uso de estas imágenes difame o constituya una infracción en contra de sus derechos a la pri­vacidad o cualquier otro derecho que pueda disfrutar. No es mandato­rio que firme este párrafo y estoy de acuerdo en que si decido hacer­lo, lo estoy haciendo libre y voluntariamente.

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